请仔细填写,并且务必确保没有任何错误美国签证表格，否则将可能影响你的签证 个人信息

中文姓名 任妮 姓名拼音 REN NI

曾用名性别 女出生地 城市(必须填) 齐齐哈尔省份 黑龙江 国家 中国出生日期 1968.09.03 婚姻状况 离异 国籍澳门

身份证号（4）

美国社安号

美国报税号

家庭地址邮编

邮寄地址邮编

家庭电话工作电话工作传真手机 853- e-mail: @

护照号 护照签发地：澳门 城市（必填） 省份国家

签发日期 2006.07.31失效日期 2016.07.31

有丢过护照吗？有的话务必写明丢失日期(年月日):所丢失护照的号码：

预计到美日期（年月日）预计在美逗留时长

在美期间居住地址（邮编）

行程费用支付者：

1.自己

2.其他人; 请写出姓名; 地址邮编

3.公司： 公司名: 和你的关系：地址;邮编：

是否有同行人？若有请写出名字: 赵妳和你的关系：母女

是否跟团去旅游?如是的话, 旅行团的名称:

是否去过美国？（如有请提供，最近5次美国签证表格，每次都要写）

第一次到美时间（年月日）：呆了多久：

第二次到美时间（年月日）：呆了多久：

第三次到美时间（年月日）：呆了多久：