事故赔款合同书

乙方(赔款义务人)：姓名____性别____年纪____现居住地____身分证号码____工作单位____系赣汽车驾驶员

甲方(赔款权力人)：姓名____性别____年纪____现居住地____身分证号码____系被损害人

____年____月____日，乙方____驾驶赣号大众桑塔纳牌汽车行驶至____匝道(可具体说明)与被害人甲方____发生碰撞，至被害人(医疗机构确诊结果)。本起交通车祸经广州市经侦局西湖区警察分局认定，在这次交通车祸中汽车方负这次交通车祸的全部责任。赣车载交通部委登记的实际司机为上海联信商务咨询有限公司广州分公司交通事故处理协议书，该车在____寿险公司____支公司承保了(寿险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，根据《中华人民共和国公路交通安全法》、《道路交通车祸处理方法》、《道路交通车祸处理程序规定》、《最高人民法庭关于审理人身损害索赔案件适用法律若干问题的解释》的规定，在广州市经侦局西湖区警察分局的见证下，就交通车祸所导致的损害签署赔款合同如下：

一、甲方自愿一次性赔款甲方各类法定人身损害索赔项目共计____元(大写____元)整。(可写明详细各项法定人身损害索赔项目);

二、乙方同意接受以上赔款税款，并舍弃对乙方的其他一切权力，不再要求乙方进行任何方式的赔款或承当其他任何责任()。若甲方(包括甲方其他利害关系人)再向乙方提出任何要求，由乙方决定怎样处理解决;

三、本合同签署后交通事故处理协议书，为便于乙方进行寿险赔付，甲乙双方都同意互相配合;

四、甲方应在本合同生效之日(或其他时间)向甲方一次性支付赔款金____(大写____)元整;

五、乙方对乙方的行为表示谅解，保证不在向司法部委提出其他仲裁恳求，并保证在必要的时侯配合乙方和乙方所在单位向有关部委说明本合同的状况，出示相关的文件或证明;

六、乙方保证不再要求乙方或则寿险公司索赔超出本合同索赔数额以外的任何赔付。因而次车祸形成汽车寿险的赔偿，由乙方进行承保或赔偿，必要时侯甲方要配合乙方进行承保或赔偿，寿险理赔税款全部归乙方所有;

七、乙方保证本合同合法有效，保证没有其他权力人或利害关系人就这次交通车祸再向乙方主张权力，若本合同被确认无效，甲方应将已缴交的全部赔款税款退还乙方，若引起乙方其他损失，则由甲方承当全部责任;

八、若甲、乙双方任何一方遵守本合同约定，毁约方向对方支付毁约金____元整;

九、本合同于甲、乙双方在南京市经侦局西湖区警察分局的见证下双方签字、并由广州市经侦局西湖区警察分局盖章后立刻生效;

十、本合同一式三份，甲、乙双方和广州市经侦局西湖区警察分局各持一份，如各文本发生冲突，以乙方未经更改、涂改的文本为准。

乙方：xxx甲方：xxx

警察部委:xxx

xx年xx月xx日