第一章基本要求

第一条病历是指医护人员在医疗活动过程中产生的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊脉历和入院病历。

第二条病历抒写是指医护人员通过会诊、查体、辅助检测、诊断、治疗、护理等医疗活动荣获有关资料，并进行归纳、分析、整理产生医疗活动记录的行为。

第三条病历抒写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历抒写必须使用蓝黑色墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或绿色油水的钢笔。计算机复印的病历必须符合病历保存的要求。

第五条病历抒写必须使用英文，通用的外文简写和无即将英文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历抒写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，叙述精确，句子通顺，标点正确。

第七条病历抒写过程中出现错字时，必须用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并标明更改时间，更改人签名。不得选用刮、粘、涂等方式遮掩或消除原先的笔迹。

上级医护人员有初审更改下级医护人员抒写的病历的责任。

第八条病历必须依照规定的内容抒写，并由相应医护人员签名。

见习医护人员、试用期医护人员抒写的病历，必须经过本医疗机构注册的医护人员审读、修改并签名。

进修医护人员由医疗机构按照其胜任本专业工作实际状况认定后抒写病历。

第九条病历抒写一律使用阿拉伯数字抒写日期和时间，辅以24小时制记录。

第十条对需取得病患书面同意方可进行的医疗活动，必须由病人本人达成知情同意书。病人不具有完全刑事行为能力时，必须由其法定代理人签字；病人因病未能签字时，必须由其授权的人员签字；为救治病患，在法定代理人或被授权人难以及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或则授权的负责人签字。

因推行保护性医疗举措不宜向病人说明状况的，应该将有关状况告知病人表亲属，由病人表亲属达成知情同意书，并及时记录。病人无表亲属的或则病人表亲属未能达成同意书的，由病人的法定代理人或则关系人达成同意书。

第二章门(急)诊脉历抒写内容及要求

第十一条门(急)诊脉历内容包括门(急)诊脉历首页(门(急)诊手诛杀面)、病历记录、化验单(检测报告)、医学影像检测资料等。

第十二条门(急)诊脉历首页内容必须包括病患姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物湿疹史等项目。

急诊手诛杀面内容必须包括病患姓名、性别、年龄、工作单位或籍贯、药物湿疹史等项目。

第十三条门(急)诊脉历记录分为初诊脉历记录和复查病历记录。

初诊脉历记录抒写内容必须包括就诊时间、科别、主诉、现病程、既往史，阴性体征、必要的阳性体征和辅助检测结果，确诊及治愈意见和医师签名等。

复查病历记录抒写内容必须包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检测和辅助检测结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

门诊病历抒写就诊时间必须详细到分钟。

第十四条门(急)诊脉历记录应该由收治医师在病人就诊时及时完成。

第十五条门诊转诊记录是门诊病患因病况还要留院观察其间的记录，重点记录观察其间病况变化和诊治举措，记录简明简略，并标明病人去向。救治重症病患时，必须抒写救治记录。门(急)诊救治记录抒写内容及要求根据入院病历救治记录抒写内容及要求执行。

第三章入院病历抒写内容及要求

第十六条入院病历内容包括入院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治愈知情同意书、特殊检测(特殊治愈)同意书、病危(重)通告书、医嘱单、辅助检测报告单、体温单、医学影像检测资料、病理资料等。

第十七条住院记录是指病人住院后住院病历书写范文，由经治医师通过会诊、查体、辅助检测荣获有关资料，并对这种资料归纳剖析抒写而成的记录。可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内入住院记录、24小时内住院死亡记录。

住院记录、再次或多次住院记录应该于病人住院后24小时内完成；24小时内入住院记录应该于病人住院后24小时内完成，24小时内住院死亡记录应该于病人死亡后24小时内完成。

第十八条住院记录的要求及内容。

(一)病人通常状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)病状是指使得病人就诊的主要病因(或体征)及持续时间。

(三)现病程是指病人本次癌症的发生、演变、诊疗等方面的具体状况，必须按时间次序抒写。内容包括发病状况、主要病因特性及其发展变化状况、伴随病症、发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等通常状况的变化，以及与鉴定确诊有关的阴性或阳性资料等。

1.发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病状、可能的成因或原因。

2.主要病因特性及其发展变化状况：按发生的先后次序描述主要病因的部位、性质、持续时间、程度、缓解或减缓诱因，以及演化发展状况。

3.伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病因之间的互相关系。

4.发病以来治疗经过及结果：记录病人发病后到住院前，在院内、外接受检测与治愈的具体经过及疗效。对病人提供的药名、诊断和放疗名称需加冒号(“”)以示差别。

5.发病以来通常状况：简略记录病人发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。

与本次癌症虽无密切关系、但仍需治愈的其他疾患状况，可在现病程后另起一段给予记录。

(四)既往史是指病人过去的健康和癌症状况。内容包括既往通常健康情况、疾病史、传染病状、预防接种史、手术损伤史、输血史、食物或抗生素湿疹史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及常年永居地，生活习惯及有无烟、酒、药物等癖好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：感情情况、结婚年纪、配偶健康情况、有无孙辈等。男性病患记录月经年纪、行月经天数、间隔天数、末次经期时间(或便秘年纪)，姨妈量、痛经及生育等状况。

3.家族史：父亲、兄弟、姐妹健康情况，有无与病人类似病症，有无家族遗传倾向的疾患。

(六)体格检测必须根据系统循序进行抒写。内容包括温度、脉搏、呼吸、血压，通常状况，脸部、粘膜，背部浅表腮腺结，颈部及其脏器，头部，颈部(膈肌、肺部、心脏、血管)，头部(肝、脾等)，结肠阴道，外生殖器，脊椎，全身，血管系统等。

(七)本科状况必须依照大专还要记录本科特殊状况。

(八)辅助检测指住院前所作的与本次癌症相关的主要检测及其结果。应分类按检测时间次序记录检测结果，如系在其他医疗机构所作检测，必须写明该机构名称及检测号。

(九)初步确诊是指经治医师依据病患住院时状况，综合剖析所做出的确诊。如初步确诊为多项时，必须主次分明。对待查病例应列举或许性较大的确诊。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再度或多次住院记录，是指病人因同一种疾患再度或多次住入同一医疗机构时抒写的记录。要求及内容基本同住院记录。病状是记录病人本次住院的主要病因(或体征)及持续时间；现病程中要求首先对本次入院前历次有关入院诊治经过进行总结，之后再抒写本次住院的现病状。

第二十条病人住院不足24小时住院的，可以抒写24小时内入住院记录。内容包括病患姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院确诊、诊疗经过、出院状况、出院确诊、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条病人住院不足24小时死亡的，可以抒写24小时内住院死亡记录。内容包括病患姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院确诊、诊疗经过(救治经过)、死亡成因、死亡确诊，医师签名等。

第二十二条病史记录是指继住院记录后来，对病人病况和诊治过程所进行的连续性记录。内容包括病患的病况变化状况、重要的辅助检测结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师剖析讨论意见、所采取的诊治举措及疗效、医嘱修改及理由、向病人及其表亲属告知的重要事项等。

病史记录的要求及内容：

(一)首次病史记录是指病人住院后由经治医师或值勤医师抒写的第一次病史记录，必须在病人住院8小时内完成。首次病史记录的内容包括病例特征、拟诊讨论(确诊根据及鉴定确诊)、诊疗计划等。

1.病例特征：必须在对病程、体格检测和辅助检测进行全面剖析、归纳和整理后写出本病例特性,包括阴性发觉和具备分辨确诊意义的阳性病症和体征等。

2.拟诊讨论(确诊根据及鉴定确诊):按照病例特征，提出初步确诊和确诊根据；对确诊不明的写出鉴定确诊并进行剖析；并对下一步治疗举措进行剖析。

3.诊治计划：提出详细的检测及治愈举措安排。

(二)日常病史记录是指对病人入院其间诊治过程的频繁性、连续性记录。由经治医师抒写，也可以由见习医护人员或试用期医护人员抒写，但应有经治医师签名。抒写日常病史记录时，首先标注记录时间，另起一行记录详细内容。对重病病人应该按照病况变化随时抒写病史记录，每次起码1次，记录时间必须详细到分钟。对病重病人，起码2天记录一次病史记录。对病况稳定的病人，起码3天记录一次病史记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病况、诊断、鉴别确诊、当前医治举措效果的剖析及下一步诊治意见等的记录。

主治医师首次查房记录应该于病人住院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病程和体征、诊断根据与鉴定确诊的剖析及诊治计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病况和诊治状况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病况的剖析和诊治意见等。

科组长或具备副教授医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病况的剖析和诊治意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科组长或具备副教授医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医护人员对诊断困难或效果不准确病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人总结意见等。

(五)交(接)班记录是指病患经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病况及诊治状况进行简略小结的记录。交班记录应该在交班前由交班医师抒写完成；接班记录应该由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括住院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院确诊、诊疗经过、目前状况、目前确诊、交班留意事项或接班诊治计划、医师签名等。

(六)转科记录是指病人入院其间还要转科时，经转到科室医师问诊并同意接收后，由转出科室和转到科室医师分别抒写的记录。包括转出记录和转到记录。转出记录由转出科室医师在病人转出科室前抒写完成(紧急状况除外)；转到记录由转到科室医师于病患转到后24小时内完成。转科记录内容包括住院日期、转出或转到日期，转出、转入科室，病人姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院确诊、诊疗经过、目前状况、目前确诊、转科目的及留意事项或转到诊治计划、医师签名等。

(七)阶段总结是指病人入院时间较长，由经治医师每月所作病况及诊治状况小结。阶段总结的内容包括住院日期、小结日期住院病历书写范文，病人姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院确诊、诊疗经过、目前状况、目前确诊、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可替代阶段总结。

(八)救治记录是指病人病况急症，采取救治举措时作的记录。因救治急危病人，无法及时抒写病历的，有关医护人员必须在救治结束后6小时内据实补记，并加以标明。内容包括病况变化状况、抢救时间及举措、参加救治的医护人员姓名及专业技术职称等。记录救治时间必须详细到分钟。

(九)有创诊治操作记录是指在临床诊治活动过程中进行的各类确诊、治疗性操作(如腹腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。必须在操作完成后即刻抒写。内容包括操作名称、操作时间、操作方法、结果及病人通常状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后留意事项及是否向病人说明，操作医师签名。

(十)问诊记录(含问诊意见)是指病人在入院其间还要其他科室或则其他医疗机构协助诊治时，分别由申请医师和问诊医师抒写的记录。问诊记录应另页抒写。内容包括申请问诊记录和问诊意见记录。申请问诊记录应该简略载明病人病况及诊治状况、申请问诊的理由和目的，申请问诊医师签名等。常规问诊意见记录应当由问诊医师在问诊申请发出后48小时内完成，急问诊时问诊医师必须在问诊申请发出后10分钟内到场，并在问诊结束后即刻完成问诊记录。问诊记录内容包括问诊意见、会诊医师所在的科别或则医疗机构名称、会诊时间及问诊医师签名等。申请问诊医师应在病史记录中记录问诊意见执行状况。

(十一)术前总结是指在病人放疗前，由经治医师对病患病况所作的小结。内容包括简略病况、术前确诊、手术指征、拟施放疗名称和方法、拟施全麻模式、注意事项，并记录放疗者术前查看病人相关状况等。

(十二)术前讨论记录是指因病人病况较重或放疗难度较大，放疗前在上级医师主持下，对拟推行放疗方法和术中或许出现的问题及规避举措所作的讨论。讨论内容包括术前打算状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及严防举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)全麻术前访视记录是指在全麻推行前，由全麻医师对病患拟施全麻进行风险评估的记录。全麻术前访视可篡夺单页，也可在病史中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，病人通常状况、简要病程、与全麻相关的辅助检测结果、拟行放疗方法、拟行全麻模式、麻醉适应证及全麻中需留意的问题、术前全麻医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)全麻记录是指全麻医师在全麻推行内史写的全麻经过及处理举措的记录。全麻记录应该另页抒写，内容包括病患通常状况、术前特殊状况、麻醉前服药、术前确诊、术中确诊、手术方法及日期、麻醉方法、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉其间服药名称、方式及药量、麻醉其间特殊或突发状况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)放疗记录是指放疗者抒写的反映放疗通常状况、手术经过、术中发觉及处理等状况的特殊记录，必须在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手抒写时，应有放疗者签名。放疗记录应该另页抒写，内容包括通常项目(病人姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前确诊、术中确诊、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的状况及处理等。

(十六)放疗安全核实记录是指由放疗医师、麻醉医师和巡回护士三方，在全麻施行前、手术开始前和患者离室前，共同对患者身分、手术部位、手术方法、麻醉及放疗风险、手术使用物品清点等内容进行核实的记录，输血的患者还规避血型、用血量进行核实。应有放疗医师、麻醉医师和巡回护士三方核实、确认并签字。

(十七)放疗清点记录是指巡回护士对放疗病人术中所用尿液、器械、敷料等的记录，必须在放疗结束后即时完成。放疗清点记录应该另页抒写，内容包括病人姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各式器械和敷料总数的清点核实、巡回护士和放疗器械护士签名等。

(十八)术后首次病史记录是指出席放疗的医师在病人术后即时完成的病史记录。内容包括放疗时间、术中确诊、麻醉方法、手术方法、手术简略经过、术后处理举措、术后必须非常留意观察的事项等。

(十九)全麻术后访视记录是指全麻施行后，由全麻医师对术后病人全麻恢复状况进行访视的记录。全麻术后访视可篡夺单页，也可在病史中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，病人通常状况、麻醉恢复状况、清醒时间、术后医嘱、是否拔掉食道导尿等，如有特殊状况应具体记录，全麻医师签字并填写日期。

(二十)住院记录是指经治医师对病患这次入院其间诊治状况的小结，必须在病人住院后24小时内完成。内容主要包括住院日期、出院日期、入院状况、入院确诊、诊疗经过、出院确诊、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡病人入院其间诊治和救治经过的记录，必须在病人死亡后24小时内完成。内容包括住院日期、死亡时间、入院状况、入院确诊、诊疗经过(重点记录病况演进、抢救经过)、死亡成因、死亡确诊等。记录死亡时间必须详细到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科组长或具备副教授医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及出席人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人总结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(重病)病人护理记录是指护士按照医嘱和病况对病重(重病)病人入院其间护理过程的客观记录。病重(重病)病人护理记录应该按照相应本科的护理特征抒写。内容包括病患姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病况观察、护理举措和疗效、护士签名等。记录时间必须详细到分钟。

第二十三条放疗同意书是指放疗前，经治医师向病人告知拟施放疗的相关状况，并由病人达成是否同意放疗的医学文书。内容包括术前确诊、手术名称、术中或术后或许出现的并发症、手术风险、患者达成意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条全麻同意书是指全麻前,全麻医师向病人告知拟施全麻的相关状况,并由病人达成是否同意全麻意见的医学文书。内容包括病患姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前确诊、拟行放疗方法、拟行全麻模式，病人基础癌症及或许对全麻形成影响的特殊状况，全麻中拟行的有创操作和检测，全麻风险、可能发生的并发症及意外状况，病人达成意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治愈知情同意书是指输血前，经治医师向病人告知输血的相关状况，并由病人达成是否同意输血的医学文书。输血治愈知情同意书内容包括病患姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检测结果、输血风险及或许形成的不良后果、患者达成意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检测、特殊治愈同意书是指在推行特殊检测、特殊治愈前，经治医师向病人告知特殊检测、特殊治愈的相关状况，并由病人达成是否同意检测、治疗的医学文书。内容包括特殊检测、特殊治愈项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条重病(重)通告书是指因病人病况危、重时，由经治医师或值勤医师向病人家属告知病况，并由患方签名的医疗文书。内容包括病患姓名、性别、年龄、科别，现在确诊及病况重症状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为常年医嘱单和临时医嘱单。

常年医嘱单内容包括病患姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间必须由医师抒写。医嘱内容必须精确、清楚，每项医嘱必须只包含一个内容，并标明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。须要取消时，必须使用黑色墨水标明“取消”字样并签名。

通常状况下，医师不得下达口头医嘱。因救治急危病患须要下达口头医嘱时，护士必须复诵一遍。救治结束后，医师必须即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检测报告单是指病人入院其间所做各项检测、检查结果的记录。内容包括病患姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或则图章等。

第三十条温度单为表格式，以护士填写为主。内容包括病患姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章复印病历内容及要求

第三十一条复印病历是指应用字处理硬件编辑生成并复印的病历(如Word文档、WPS文档等)。复印病历必须依照本规定的内容录入并及时复印，由相应医护人员手写签名。

第三十二条医疗机构复印病历必须统一纸张、字体、字号及排版格式。复印笔迹应清楚易认，符合病历保存年限和打印的要求。

第三十三条复印病历编辑过程中必须依照权限要求进行更改，已完成录入复印并签名的病历不得更改。

第五章其他

第三十四条入院病案首页根据《卫生部关于修订下发入院病案首页的通告》(卫医发〔2001〕286号)的规定抒写。

第三十五条特殊检测、特殊治愈根据《医疗机构管理细则推行条例》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。

第三十六条西医病历抒写基本规范由国家中医药管理局另行起草。

第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行起草。

第三十八条本规范自2010年3月1日起实施。我部于2002年出台的《病历抒写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。