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1、黑龙江省病历抒写规范,广东人民出版社电子版篇一：山东省病历抒写规范山西省病历抒写规范护理部份补充规定解读为减少临床护士抒写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为病人提供直接护理服务，提升护理品质。2010年8月6日浙江省卫生厅下发关于在医疗机构建立表格式护理文书的通告中规定青海省病历抒写规范继续使用，对其中护理的部份内容作如下修订，取消各种常年医嘱执行单。相关的医嘱内容直接下达到常年医嘱单上，护士达成执行时间及姓名，并由另一名护士核实、签名。一、卫生部规定护理文书类型1.温度单2.医嘱单（常年医嘱单、临时医嘱单）3.放疗清点记录4.病重（重病）病人护理记录5.特

2、殊状况记录二、护理文书内容及要求1.护理文书是病历资料的组成部份，抒写内容必须与其他病历资料有机结合，互相统一，防止重复和矛盾。2.抒写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。三、各类表格详细要求：（一）温度单：继续使用原有温度单，无变化。（二）医嘱单（常年、临时）：楣栏中去除确诊内容，其它无变化。（三）放疗清点记录：放疗清点记录内容包括病患科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血状况、术中所用各式器械和辅料数目的清点核实、手术器械护士和巡回护士签名等。放疗清点记录应该在放疗结束后即时完成，由放疗器械护士和巡回护士签名。体内植入物条码粘

3、贴处:填表说明:（1）表格内的清点数应当用数字说明,不得用“”表示。（2）下划线处可以填写其他放疗物品。（3）表格内的清点数量应当清晰,不得选用刮、粘、涂等方式涂改。（四）病重（重病）病人护理记录（统一修订为护理记录单）1.病重（重病）病人的护理记录适用于所有病重、病危病人，以及病况发生变化、需要监护的病人。2.护理记录以护理记录单的方式记录，内容包括病患科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，依照大专特征还要观察、监测的项目以及采取的治愈和护理举措、护士签名、页码等。3.护理记录应该按照相应本科的护理特征设计并抒写，以简化、实用为

4、原则。4.护理记录单适用范围：（1）病重、病危病人。（2）病况发生变化、需要监护的病人如：血糖下降、发烧、呕吐、腹泻、腹痛、输血、压疮、手术后病人等状况。a、输血(何时输、有无反应、几点结束)b、手术(放疗名称、回病室时间、生命体征)c、侵入性检测如介入都要记录。5.护理记录填写内容：(1)意识：按照病人实际意识状态选择填写.意识的填写代码为：1清醒2模糊3谵妄4头痛5昏迷6浅晕厥7中晕厥8深晕厥温度：单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不须要填写数据单位。(2)心跳：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不须要填写数据单位。(3)喘气：单位为次/分，直接在

5、“呼吸”栏内填入测得数值，不须要填写数据单位。(4)血糖：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不须要填写数据单位。(5)血氧饱和度：按照实际填写数值。(6)吸氧：单位为升/分（L/min），可依照实际状况在相应栏内填入数值，不须要填写数据单位，并记录吸氧形式，如鼻导管、面罩等。(7)出入量：入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各类抗生素、口服的各类食物和饮品以及经鼻插管、肠管输注的营养液等。出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，还要时，写明色调、性状。(8)脸部状况：依据病患脸部出现的异常状况选择填写(脸部状况

6、的填写代码为：1正常2压疮3出血点4受损5囊肿6其他）(9)管道护理：依照病人置管状况填写完整病历书写范文，如静脉置管、导尿管、引流管等。(10)病况观察及举措。简略记录护士观察病人病况的状况，以及按照医嘱或则病人病况变化采取的举措。(五)病人特殊状况记录单适用于所有出院病人，记录病人入院其间发生的(除病况以外的，不须要检测病况），你觉得须要记录的特殊状况，如夜晚护士巡查后发觉病患未在病床且未归、记录特殊物品的使用、已配好的抗生素病人抵制应用等等状况。诸如：病人与家属争执，眼压下降应记在哪？（护理记录单）病人抵制采血，应记在哪？（特殊状况护理记录单）根据：与病况是否相关，是否还要检测病况讷河病变

7、结核诊所-护理部2010-12-14篇二：电子病历抒写期限规定电子病历抒写期限规定按照广东省病案抒写规范，电子病历抒写必需要按病历抒写期限要求及时复印并签字，否则视为病历抒写超期限，详细规定如下。一、书写期限要求1、抢救记录：救治结束后6小时内据实补记。2、首次病史记录：病人住院后8小时内完成。3、入院记录：病人住院后24小时内完成。4、24小时内入住院记录：病人住院后24小时内完成。5、24小时内住院死亡记录：病人死亡后24小时内完成。6、主治医师首次查房记录：病人住院后48小时完成。7、交班记录：由交班医师在交班前抒写完成。8、接班记录：必须由接班医师在接班后24

8、小时内完成。9、转出记录：由转出科室医师于病患转出科室前完成。10、转入记录：由转到科室医师于转到后24小时内完成。11、手术记录：由主刀医师在放疗结束后24小时内完成。12、出院记录：由经治医师于病人住院后24小时内完成。13、死亡记录：由经治医师于病人死亡后24小时内完成。14、死亡病例讨论记录：病人死亡后1周内完成。二、注意事项1、病长达限是指在规定时间内复印并签字的纸质病历为准。2、医生应当根据病历抒写期限及时复印并签字病历文件，不要等到患者住院时才一起复印全部病历，否则视为病历抒写超期限。3、病程记录应及时复印签字，再度记录可以用原病史记录纸续复印。4、病历书

9、写超期限，给医疗争端封存病历带给麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，造成医疗争端起诉。假如因大夫未按病历抒写期限规定复印纸质病历，导致医疗争端造成索赔，由责任大夫承当一切后果，诊所不承当任何责任。讷河市人民诊所篇三：电子版重病通告书2013年版病历抒写基本规范使用表格一、病危通告书（诊所公用大模版库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别2、排版成一个页面二、使用自费药械和医用耗材知情同意书（诊所公用大模版库），更改为使用自费、贵重药械、检查和医用耗材知情同意书1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别三、自动住院或入院告知书（诊所公用大模版库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、

10、科别四、输血/尿液制品医治知情同意书（诊所公用大模版库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别六、手术安全核实表（诊所公用大模版库）1、眉栏同病历一样格式，加床号、科别七放疗风险评估表（诊所公用大模版库）更改填加八、麻醉术前访视记录单（诊所公用大模版库）填加九、麻醉术后访视记录单（诊所公用大模版库）填加十、麻醉记录（诊所公用大模版库）填加十一、手术护理记录单（诊所公用大模版库）填加十二、手术病人交接护理记录单(诊所公用大模版库)填加以下所附录为模版中没有的龙山县人民诊所放疗病人交接护理记录单龙山县人民诊所手术护理记录单龙山县人民诊所龙山县人民诊所篇

11、三：湖南省病历抒写基本规范_(2010年版)1湖南省病历抒写基本规范(2010年版)与病历有关的法律、法规及规章、标准法律中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)法规医疗车祸处理细则(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)部委规章卫生部:病历抒写基本规范(卫医政发号2010年3月1日)医疗机构病历管理规定(卫医发号2002年9月1日)卫生部关于下发入院病案首页的通告(卫医发号2002年1月1日)处方

12、管理方法(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)诊所处方点评管理规范(试行)(卫医管发号)医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发号,2009年1月1日)辽宁省卫生厅青岛省病历抒写基本规范(2010年版(鲁卫医字号)诊所：病历检测评分标准病案赏罚规定病床病历管理规定案科病历管理规定病历概念病历是指医护人员在医疗活动过程中产生的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊脉历和入院病历。它是关于病人病症发生、发展、诊断、治疗状况的系统记录，是临床医师依据会诊、查体、辅助检测以及对病况的具体观察所斩获的资料，经

13、过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。不是所有医疗活动过程中产生的文字、符号、图表等资料都是病历资料，如住院证、申请单和病理切块、x线片。病历价值反映病况：疾患全过程、健康档案、民事权力、个人隐私反映医疗品质（病历品质是医疗品质的文字展现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研提供基础资料为诊所管理、政府决策提供医疗信息判断法律责任的根据付费凭据展现医疗发展史病历单纯为诊所管理、医教研服务的时代早已结束，而在处理医疗争端、意外伤害类风波等法律问题时的原始证据作用及在社保医疗付费时的凭据作用日显突出病历抒写品质的要求不

14、再也是诊所推进医疗品质内部监督管理的还要，更关键的是病历品质将面对的是来自病人及社会的挑剔以及法律法规的约束病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历意义培养医师思维的基本步骤，增加业务水平的途径检测临床医师实际工作能力的标准之一，它展现抒写者工作心态、责任心、知识水平、实践经验、表达能力、文字修养、法律意识、病历抒写管理体制的理解执行状况。湖南省病历抒写基本规范（2010年版）：共九章病历抒写基本要求门（急）诊脉历住院记录病史记录知情同意书抒写要求、格式和样例处方(医嘱)、辅助检测报告单病案首页医疗本科病历抒写的重点要求病历管理及品质控制附表一、病历抒写基

15、本要求1、病历抒写基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合剖析、医学抒发；精确提纯、表达充分；及时抒写相关文书，符合要求；完整周全记录；规范抒写，符合法律、法规、规章、标准。病历抒写应根据规定的格式和内容在规定的期限内由符合资质的相应医护人员抒写完成。2、用笔色调：蓝黑色墨水、碳素墨水：所有病历。蓝或绿色油水的铅笔：复写。黑色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单；未再规定“过敏抗生素、上级医师更改补充病历”必须用红笔。(来自:小龙文档网:福建省病历抒写规范,广东人民出

16、版社电子版)门门诊病历不能用铅笔。3、文字：使用英文，通用的外文简写和无即将英文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。4、规范使用医学术语，文字工整完整病历书写范文，笔迹清晰，叙述精确，句子通顺，标点正确。5、修改：在错字上划两道横线，保持原字清楚可辨，更改人签名、签日期，禁止“刮、粘、贴、涂、盖”。6、上级医护人员有初审更改下级医护人员抒写的病历的责任。更改范围：更改期限：及时7、权限：按规定由相应医护人员抒写、签名，住院记录、首程、转科记录、交接班记录、死亡讨论等须由执业医抒写；放疗记录、知情同意书应由术者或一助。试用、实习人员抒写本机构注册执业医师批阅、修改、签名；进修医师由医疗

17、机构认定；病史记录内容超出半行、未超半行，医师签名应在下一行、同一行签名。模仿/代签名是不容许的；8、日期和时间使用阿拉伯数字，辅以24小时制记录。通常记录至年、月、日、时，门诊病历、病危重病人病史记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟抒写模式：2010年4月20日凌晨2点20分，抒写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm记录方法与医疗行为相符9、时限门（急）诊脉历:病人就诊时及时完成。救治记录：救治结束后6小时内首次病史记录：8小时内住院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记

18、录、交接班记录：24小时内上级医师首次查房记录：48小时内死亡病例讨论记录：一周内阶段总结：每位月病史记录：最长不少于3天验血单、医学影像检测资料等：结果下来后24小时内并入病历病案首页：24小时内10、页码：门（急）诊脉历、住院病历。病历中各类记录单眉栏填写齐备（姓名、病历号等），标明页脚，排序正确。每一内容从起始页标明页脚，如住院记录第1、2.页，病史记录第1、2.页等。纸张大小、质地：诊所统一规定，满足病历保存。11、计算机复印病历：根据卫生部病历抒写规范的内容录入并及时复印，由相应医护人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。复印笔迹应清楚易认

19、，符合病历保存年限和打印的要求。复印病历编辑过程中必须依照权限要求进行更改，已完成录入复印并签名的病历不得更改。12、知情同意书：本人达成；无刑事能力：代理人签名；保护医疗：表亲属或法定代理人、关系人；因病未能签字：授权书，授权人和被授权人（可多个）签名；救治时，所有患方相关人员难以签字者，医疗机构负责人或授权的负责人签字。与先前不同之处1、基本原则、用笔色调、时间记录：已叙述。2、“住院志”更名为“入院记录”、“住院病历”（亦称大病历）改名“入院病历”、“手术护理记录”更名为“手术清点记录”；3、新增了“有创诊治操作记录、麻醉术前术后访视记录、手术安全核实记录、输血同意

20、书、病危病重通告书”；4、明确了抒写门诊转诊记录（可在门门诊病历上或另建转诊病历）；5、扩大了病史记录范围：首程、日常病史记录、上级医师查房记录、疑难讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段总结、抢救记录、有创诊治操作记录、会诊记录、术前总结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核实记录、手术清点记录、术后首程、麻醉后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论、病重垂危护理记录等。6、入院记录病程：各病程抒写内容详细化、细化；体格检测：腹部结肠、外生殖器不做必查；辅助检测：分类且按时间次序记录；外院要阐明机构和检测号；推行辅助检测结果互相认可机制；无修正确诊、补充

21、诊断、最后确诊；病史记录中实时修正与补充，据实填写病案首页；7、首程明晰病例特征、拟诊讨论和诊治计划；提高了“拟诊讨论”名词：包括确诊根据与鉴定确诊；病况程度讨论；确诊明晰可以不写分辨确诊：有病理否认、病情单一，无杂症；用通常检测能否认且无杂症者；8、缩短了病史记录抒写间隔时间：病况稳定者起码3天记录一次；9、介入诊治按有创操作记录，不要求按放疗抒写记录；10、会诊：常规问诊期限24h，急问诊10min，即刻完成记录；外院问诊需标明医疗机构；11、所有病例讨论需有记录者和主持人双方签名；12、术前总结中要有术者查看患者状况，重视病况评估；13、手术记录中提高指导者栏，术者只

22、能一人；放疗同意书、手术记录应当有术者签名，包括外请学者放疗时；联合放疗者，应分写放疗记录，不能一人代劳；14、取消通常病人护理记录，保留重症病患护理记录；15、知情同意书术前、麻醉前、输血前、特殊诊治前及病况重症时须告知风险、替代方案等；医患签名资格及次序；患方除了签名，需要达成意见；放疗同意书由经治医师和术者签名；输血同意书、病危通告书内容明晰、具体；16、产科病历抒写内容与格式经阴引产：需有住院记录、产前观察表（孕妇有无状况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴引产同意书等；剖宫产：指征明晰者（包括社会诱因、无并发症）按通常放疗病历要求写，无需术前讨论；有

23、其他疾患或并发症者，按放疗病历要求写，需术前讨论；不写产程记录、分娩记录，有放疗记录即可，但要记录产程中胎儿、胎盘状况；先试产、后剖宫：先按经阴引产写，确定剖宫后按上述相关要求抒写；分娩者：按通常病历写，包括住院记录、首程记录、日常病史记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录。二、门（急）诊脉历抒写内容及要求门（急）诊脉历：包括病历首页（手诛杀面）、病历记录、辅助检测报告单等。门（急）诊脉历首页：包括病患姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物湿疹史等项目。急诊手诛杀面：病人姓名、性别、年龄、工作单位或籍贯、药物湿疹史等项目。门（急）诊脉历记录：初诊脉历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病程、既往史，阴性体征、必要的阳性体征和辅助检测结果，确诊及治愈意见和医师签名等，确诊暂不明的可用“？”。复查病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检测和辅助检测结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。即可完成；门诊、抢救时间到分钟；标明页脚。19