肺动脉高压与二尖瓣狭窄？ ，来看看专家们是如何争论的吧！

编者注

5月31日，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十三届东方心脏病学学术会议（OCC 2019）”已进入第三天。 今天，众多名人齐聚“肺循环疾病论坛”，就曹雪芹先生经典著作《红楼梦》女主角林黛玉的死因展开激烈争论。清朝。

葛均波院士在辩论开始前发言。 他说，“当你手里拿着锤子时，一切看起来都像钉子。但作为医生，你应该把病人当作一个整体来对待，每个部分都很重要。” 我不是医生，我的科研人员对《红楼梦》的解读也达不到一定的深度，所以他们会根据不同的角度持有不同的看法。”

辩手简介

正面观点：支持患有肺动脉高压的林黛玉

西安交通大学第一附属医院范芬玲教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院 杨振坤 教授

复旦大学附属中山医院管丽华教授

反对观点：支持二尖瓣狭窄的林黛玉

重庆医科大学附属第一医院黄伟教授

同济大学附属同济医院周林教授

中国医学科学院阜外医院蒋欣教授

范粉岭教授：人物背景简介

第一个出场的是西安交通大学第一附属医院的范芬玲教授。

范教授并没有直接得出“林妹妹患有肺动脉高压”的结论，而是首先根据文化背景，认为林黛玉可能患有肺结核。 她认为，在故事写作的清代，肺结核不仅是一种比较常见的疾病，而且“以肺结核塑造文学人物”的创作手法深受当时作家的追捧。

她还认为，在当时的文化环境下，塑造一个柔弱细腻的人物的意义不仅是表面的，更具有对美好事物悲惨消失的遗憾的深刻意义。

但即使有一些文献证据支持林黛玉可能患有肺结核，范教授仍然提出了积极的观点：他们认为林黛玉患肺动脉高压的可能性更大。 正方是根据什么得出这个结论的？ 接下来，正方的第二个论据——复旦大学附属中山医院的管丽华教授为我们提供了林黛玉的病史作为“铁证”。

关丽华教授：病史报告

主诉：患者林黛玉，女，17岁，因“反复咳嗽伴性活动耐受力进行性下降10余年”入院。

关丽华教授给出了排除诊断的依据。

她认为首先应该排除的疾病是肺结核。 首先，结核病是一种传染病，其发生需要结核病患者作为传染源。 住在贾府这样的大房子里，如果有肺结核病人，《红楼梦》应该提一下。 因此，她倾向于认为林黛玉周围不存在肺结核传染源。 其次，结核病的症状是慢性咳嗽、咳痰，晚期有1/3的患者会出现咯血。 此外，还伴有疲劳、午后潮热、盗汗、食欲不振、体重减轻等症状。 但林女士的症状是季节性的，并不是持续性的。 还是那句话，林小姐只是在故事的发展到后期才出现了咯血、痰中带血的情况。 关教授指出，肺结核患者如果至少六个月没有得到有效的药物治疗，就会因恶病质而死亡。 因此，从传染源和临床表现来看，她不支持结核病。

应排除的第二种情况是支气管扩张（支气管扩张）。 虽然咳痰、咯血时需要考虑支气管扩张的可能，但林黛玉早期主要以干咳为主。 如果她患有支气管扩张症，而且病情持续时间这么长，应该会出现痰液又稠又臭的症状，每天的痰量甚至会达到1升。 许多。 但从林黛玉的病史来看，她并没有出现痰液粘稠、臭味或晚期致命咯血的症状。 另外，她的症状主要表现在夜间，更可能患有左心室供血不足。 在支气管扩张患者中，肺功能受损导致的活动耐量下降通常不会在夜间表现出来。 由于上述原因，也排除了支气管扩张。

应排除的第三种情况是二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄）。 从临床来看，林黛玉的一些症状与双狭窄的症状是一致的。 正如小说中所描述的“面颊潮红，压倒桃花”，与双狭窄造成的二尖瓣面相似。 同时，双狭窄还可能引起夜间阵发性呼吸困难。 但首先，让我们追溯一下原因。 女性利尿综合症最常见的原因是风湿热，但林黛玉小时候并没有风湿热病史，也没有类风湿关节炎的症状。 另外，风湿性心脏病的病情进展比较缓慢，并不像小说中描述的黛玉的病情那么快。 因此，排除风湿性双狭窄。 其次，双狭窄的另一个原因是老年人的退行性心脏变化。 从林女士的年龄来看，这显然是不支持的。

杨振坤教授：肺动脉高压的诊断基础

在管教授明确列出了排除诊断的证据后，上海交通大学医学院附属瑞金医院的杨振坤教授亮出了他的大招：之所以肯定支持林大姐患有肺动脉高压的诊断。

①遗传性先天性疾病引起的肺动脉高压。 他指出，林家是一个早逝的家族。 林黛玉的父母、兄弟、姐妹、亲戚都早逝。 林黛玉看上去是一个体弱多病的女孩，这样的大户人家的女孩子，不太可能营养不良。 有先天性疾病（先天性心脏病）的可能性，所以先天性心脏病有可能引起肺动脉高压。

②始终气喘吁吁、气短，临床表现与季节有关。 上述结核病和类风湿性关节炎有症状365天。 不过，林黛玉的症状主要集中在冬春季节，她的晚期症状与肺动脉高压是一致的。 林黛玉从进入贾家到去世，其临床症状的逐渐发展也符合纽约心脏协会（NYHA）1-4级，从轻度活动受限、一般活动受限，到终于无法自理，只能坐直了。 呼吸，阵发性夜间呼吸困难，有右心功能不全的发展趋势。

杨教授问：“林黛玉出现肺动脉高压的原因是什么？”

近年来英语作文，随着我们对肺动脉高压认识的加深，我们了解到多种疾病都可能导致肺动脉高压。 主要怀疑是先天性心脏病。 既然林家全家都英年早逝，我们不得不怀疑林家有心脏病史。

接下来重庆医科大学正方系统，杨教授提出了一个富有想象力的理由来点燃现场气氛。

小说中描写林妹妹“心细如干，病重如西子”。 这里的线索是否提醒我们，林黛玉的心脏有先天缺陷？ （笑）再进一步讨论，她到底是得了什么先天性心脏病呢？ 这三种选择是房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭（PDA）。

房间隔缺损通常表现为右心衰竭，而林黛玉则表现为端坐呼吸。 看来左心衰竭的可能性比较大，所以房间隔缺损就过去了； 到了后期，室间隔缺损会表现为全身青紫，因为林黛玉没有全身出现青紫，室间隔缺损也受到了影响。 因此，根据排除诊断，杨教授更倾向于支持林姐患有PDA。 PDA患者晚期会出现艾森曼格综合征，引起上下半身不同的临床表现。 上半身常无明显临床表现，但下半身会因静脉分流而出现紫绀，同时引起咯血。

杨教授指出，先天性心脏病引起的肺动脉高压具有中国特色。 如果早期治疗不好，后期就会出现艾森曼格综合征，预后较差。 如今，通过靶向药物治疗、主动肺移植、造口等手段可以延长患者的生命。 然而，在林黛玉生活的时代，由于对此类疾病缺乏认识，只能进行简单的药物治疗。 林姐服用的主要治疗药物是人参养荣丸和天王补心丸。 中医体系中没有肺动脉高压的概念，但归咎于气血不足。 人参养心丸和天王补心丸都是通过补气血来改善症状。 因此，该治疗方案也可以反向支持先天性心脏病导致晚期艾森曼格综合征并最终因心功能不全而死亡的诊断。

杨教授接着说，引起肺动脉高压的原因还有很多，其中最常见的是大动脉炎（TA）。 虽然 TA 最常影响颈动脉和锁骨下动脉，但 4 型也可影响肺动脉。 但长期TA引起的大动脉狭窄、肺动脉受累而引起的肺动脉高压，通常发生在40岁之前，而林黛玉17岁时就去世了，所以TA只能被列为第二嫌疑人。 其他需要注意并可能导致肺动脉高压的疾病包括纤维纵隔肿瘤、肺毛细血管瘤病和肺静脉闭塞性疾病。 然而，上述疾病的诊断往往需要影像学检查数据作为辅助。 因为在林黛玉生活的时代，只有“望、闻、问、感”的诊断和治疗方法，所以我们无法提供相应的信息，只能让大家做出一些不同的猜测。

因此，根据家族史、病史和临床治疗方法，肯定支持林黛玉的死亡是“先天性心脏病引起的肺动脉高压”的观点。

~~~~~~~我是争论的分界线~~~~~~~~~

黄伟教授：

先天性二尖瓣狭窄，就是你！

正方三位辩手做了精彩的发言后，发言权转移到了反对方。 作为对方的第一个论点，重庆医科大学附属第一医院的黄伟教授显然是做足了功课。 他一上台，就为我们朗诵了两句诗，简洁地勾勒出了林姐姐的形象和经历：“皱眉柳树弱了半生，心中难觅潇湘”。疾病。”

黄教授从祖辈引以为傲的“观、闻、问、悟”入手，以现代循证医学为基础，试图还原让无数人感叹的林姐姐的真正死因。数百年来。

第一个词：希望。

黄教授解释说，“望”相当于现代医学中的“目诊”，是有目的地观察患者的表情、形态，以判断病因。 黄教授在原著中寻找线索重庆医科大学正方系统，直接以原文为依据：《红楼梦》三十章描写黛玉，“我见她双颊红红，自妒压倒了桃花，但她不知道这就是疾病开始的地方。” 这个描述很接近现代医学中二尖瓣的面貌。 《红楼梦》第七十六回中，林黛玉“伸出手指如葱”，可见她的手指修长，不符合泡吧的指征。 因此，可以直接排除艾森曼格综合征引起的肺动脉高压。

第二个词：气味。

“闻”包括“嗅”和“听”两个方面，即听病人的声音和呼吸。 黄教授指出，原著中从未提到黛玉的声音嘶哑，但从许多经典戏曲和影视作品中可以合理推断，黛玉的声音清晰动人。 由于压迫喉返神经，艾森门格的患者在晚期会出现声音嘶哑，这与黛玉明显不符。

第三个字：问。

“问诊”，无论在古代还是现代，都是询问患者了解其既往病史、家族史、发病原因、发病过程、诊治过程的方法。

病史特点： 发病时间：“虽然她的身体和面容胆怯，但态度自然浪漫，说明她有缺陷。因为她问：“你平时吃什么药，怎么吃？能不能别急着去救治？ 黛玉道：“我一直都是这样，从能吃能喝开始就一直吃药，今天还不停药。” 第82章提到林黛玉的病情已发展到中晚期，临死前的症状是“喉咙特别哽咽，心脏还在狂跳……挣扎……然后又躺下，翻来复去。” 另外，原著中还有很多描述。 出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸等症状。 根据原文内容，总结其病史特点为：多咳少痰，季节性发作，痰中带血，量不多。 咯血。

家族史：父亲早逝，母亲更早去世，母亲的姐妹也相继去世，弟弟3岁就去世。林家虽然富有，但寿命太短，因此被怀疑林家有家族遗传病。

诊治史： 天王补心丸：主治心阴不足，心悸健忘，失眠多梦。 即使在今天的中医治疗二角，天王补心丸仍然是常用药物。

第四个字：剪。

根据《红楼梦》第83章的描述，王太医给林黛玉测脉。 这是书中描述的黛玉唯一一次体检：“六脉皆弦……六脉弦迟，左寸郁无力，心气衰弱。” 从现在的医学角度解读，黛玉的脉压差低，血压水平不高，脉搏无水。 可以推断，她的左、右心前负荷都比较低。 因此，不符合动脉导管未闭应有的水冲洗征象，更倾向于狭窄的诊断。

黄教授总结了林黛玉的病史：肺充血，春秋季节易发生肺部感染，劳力性呼吸困难，稍微动一下就气喘吁吁，反复出现左心衰竭：端坐呼吸。 但没有肺动脉高压常见的紫绀，而是有典型的双狭窄面孔。 肺动脉高压患者最终应该死于右心衰竭。 主要症状为紫绀、腹胀、双下肢水肿。 然而，整部《红楼梦》中，并没有对黛玉的这样的描述。 美丽的林黛玉不可能出现腹水、下肢浮肿、无法行走的情况。 没有声音嘶哑，只是痰中有血，而不是大咯血。 发病早，从劳力性呼吸困难进展为阵发性夜间呼吸困难，考虑左心衰竭。

相比之下，动脉导管未闭早期的左向右分流通常是无症状的，青少年可能会成长为成年人，稍后当艾森曼格综合征出现时才会出现症状。 艾森曼格综合征早期表现为右心衰竭，后期可并发左心衰竭。 林黛玉脉搏微弱，脉压差低，左心负荷低，与艾森曼格综合征的临床表现不符。 林黛玉患有先天性双狭窄的可能性较大。 先天性双狭窄有家族史。 其中，30%的患者并无先天性心脏病，仅有单纯性先天性双狭窄，导致左心房血液排出受阻，引发肺部疾病。 充血，导致反复肺部感染。

在结束演讲之前，黄教授附上了一首他课题组的医学生写的诗，供大家欣赏：

先认出潇湘的眉毛，

天斧鬼雕玉唇膏。

人的名字怎能由天定呢？

长安厌倦了二月的春风。

锋利的玉指捏碎花蕾，

花瓣碎成碎片，埋在红色里。

晚风突然从窄巷吹来，

一个关于狭窄的红色建筑的荒谬梦想。

周林教授：

除了第二个狭窄的地方还有其他选择吗？

在对方的第二次辩解中，同济大学附属同济医院的周琳教授对林姐姐的死因增添了更多新鲜的可能性。

周林教授指出，抑郁症常表现为敏感多疑、抑郁、情绪低落、对事物不感兴趣、食欲不振、失眠健忘、精神萎靡、经常自责或内疚、悲观厌世等。正是林黛玉的缩影。

那么林黛玉为何会因抑郁症而死亡呢？ 周教授推测，由于林黛玉依赖他人，支撑她生存的唯一信念就是贾宝玉的爱。 当她得知宝玉娶了宝钗为妻后，精神彻底崩溃，最终悲愤吐血而死。 因此，不排除林黛玉死于抑郁症。

综上所述，周教授认为林黛玉是因用药不当而患上肺结核。 痨虫伤体耗肺阴，致郁气郁，肝郁化火，灼肺金。 另外，长期服用人参等温补中药，会导致阴虚火旺。 这三个因素共同造成了黛玉一生体弱多病，最终香气消失。 玉已死，花已落，人已死。

蒋欣教授：科研支持

第三场争论的对手是中国医学科学院阜外医院的蒋欣教授。 他通过严谨的文献分析，“摆事实、说理”，进一步为“林黛玉患有先天性两栖动物”提供了理论支撑。

姜教授首先反驳了肯定的观点，并提出了为何认定林黛玉死于非肺动脉高压。 他认为黛玉最后是大咯血而死，面色也没有发黄，也就是没有明显的右心衰竭的迹象。 如果用诊断一元论来解释，没有一种类型的肺动脉高压可以同时满足所有的体征。

随后江教授给出了肺动脉高压下的数十种疾病的分类，试图对具体疾病进行一一分析。

1. 哪些疾病会导致儿童肺动脉高压（PAH）？

姜教授说，20世纪80年代的美国，出现了“谈论肺动脉高压变色”的情况。 在没有靶向治疗的时代，特发性、遗传性和药物性肺动脉高压患者的平均预期寿命只有2.8年。 林黛玉生活的明朝末年，寿命可能连2.8岁都达不到，所以从病程的自然病程来看，PAH被排除了。 新生儿持续性肺动脉高压的发生往往是短暂的。 过了这个阶段，孩子如果能存活下来，就会逐渐好转，进入正常生活，不会出现疾病进展。 因此，新生儿持续性肺动脉高压也被否认。

2.哪些疾病会导致反复咳嗽？

儿童肺部疾病和缺氧性疾病两类都会引起反复咳嗽。 一是阻塞性上呼吸道疾病，是由各种原因先天性阻塞引起的。 然而，阻塞性上呼吸道疾病不会导致咯血，主要表现为缺氧和高碳酸血症。 另一种引起反复咳嗽的疾病是发育性肺病，可分为早产儿支气管肺发育不良和先天性膈疝。

3.哪些疾病会引起咯血？

①肺动脉高压，但表现为大咯血，自然病程较差，难以存活至成年。 ②各种左心疾病，特别是二尖瓣狭窄，主要引起痰血，反复咯血很少见，这与我们的观点一致。 ③缺氧相关性肺动脉高压引起的单纯性通气不足。 如果小时候患有百日咳，合并支气管扩张或肺结核导致肺部损伤，也可能引起咯血，但往往是严重的、大咯血。 ④与肺动脉阻塞性疾病有关的肺动脉高压，如慢性血栓性肺动脉高压，是中老年人的疾病，很少在儿童时期出现。

江教授总结这一部分：从诊断一元论的角度来看，林黛玉的症状、体征和预后不符合任何类型的肺动脉高压的综合临床表现。 更可能的诊断是先天性狭窄。 另外，由于林黛玉反复出现心悸，她可能会并发阵发性房颤。 同时也不排除因多种呼吸循环系统疾病及综合原因导致死亡。 此外，江教授还提出了一个有趣的观点：临床上因咯血死亡的情况很少见。 林黛玉可能并非因咯血而死，而是因食欲不佳导致低钾状态，诱发快速心律失常而导致死亡。

正反专家辩论精彩，现场比赛有序激烈，内容精彩。 正反方阐述完自己的观点后，教授们与现场嘉宾互动不断，激烈辩论。 由于篇幅有限，我们这里就不多说了。

最终，现场代表和嘉宾投票选出辩论获胜方：支持“先天性二尖瓣狭窄”死因的反对派在本次辩论中表现较好。

感谢这次辩论让同事们更多地了解了肺动脉高压、二尖瓣狭窄及相关疾病。 我们希望这场争论能够帮助医生在临床工作中更有效地识别相关疾病并采取相应的干预措施，使患者得到及时的治疗和管理。

本文首发于：医学心血管频道

辩论专家： 教授：范福玲，西安交通大学第一附属医院； 复旦大学附属中山医院； 关丽华; 杨振坤，上海交通大学医学院附属瑞金医院； 反对派：黄伟，重庆医科大学附属第一医院； 同济同济大学附属周林医院； 蒋欣，中国医学科学院阜外医院

本文整理：何少鸥