于年月日时在

发生公路交通车祸。未向人民法庭提起刑事仲裁，现恳求

经侦机关交通管理部委对路面交通车祸损害索赔进行调处。恳求事项：

申请人（签名或捺手印）：

年月日

篇二：交通车祸赔付申请书

交通车祸损害索赔执行申请书范例申请人：XX，男，19XX年X月XX日生，籍贯：XX，电话：XXX。被申请人：XX，男，19XX年XX月XX生，籍贯：。申请人与被申请人因公路交通车祸人身损害索赔争端一案，业经XX人民法庭作出XXXX号民事附送刑事裁定书。现该裁定已生效，而被申请人却没遵守裁定书履行义务。因此，特申请贵院予以强制执行。恳求目的：1、请求被申请人支付经济损失索赔款XXXXX元，并自本裁定生效第二日起加倍支付依约履行其间的本息至全部支付完毕之日止;2、被申请人承当申请执行成本。事实与理由：XXXXX此致XX人民法庭申请人：二0XX年XX月XX日交通车祸损害索赔调处申请书例文****警察队：(当事人姓名)***，性别**，年纪****，身分证号****************，联系电话**********，籍贯或单位****************于****年****月***日***时***分，在************发生交通车祸交通事故索赔申请书，未向人民法庭提起刑事仲裁，现恳求贵队对交通车祸损害索赔进行调处。

篇三：赔偿申请书1

赔偿申请书

华安财产寿险股份有限公司：

我儿陈世隆系榕江县西坡镇茅塘高级小学九（2）班师生，于2015年1月13日21时40分在大埔县西坡镇上南村发生交通车祸，该车祸共导致两死两伤，我儿属重伤员。事发后，警察及西坡镇政府、北坡大队等单位积极协同及时将我儿运抵解放军196诊所救治医治。医疗确诊为：1、创伤性失血性晕厥，2、左胫骨髁上撕碎性气胸伴股血管外伤，3、左足挤压伤，4、足背脸部挫骨折，5、腹部闭合性外伤，6、脑震荡，7、全身多处软组织挫瘀伤。

医疗成本：

第一阶段入院时间为2015年1月14日至2015年3月19日，医药费12.5亿元，其中入院费8.6亿元，经大夫同意自购尿液、药物共

3.9亿元。

第二阶段入院时间待诊所通告决定，包括多次的检查、拆除固定托架等，还需相当一笔的成本。

第三是营养的供给。我儿本身身体虚弱，加上这一车祸的影响，更需强化营养的供给，这也需一笔开销。

赔偿总额：

按照我儿陈世隆现在的身体状况及后续的医疗成本，特向贵公司赔偿人民币35亿元。

赔偿理由:

1、经查实，陈世隆属校方责任险的承保者。

2、事发当天第二节自修课陈世隆不出席自修，属于停课，跟班班主任及值周领导无告知父母，这是一大失误。

3、陈世隆属中学住宿生，自修下课后，学院值周人员和相关班主任无法及时检测师生在校状况，更有甚者，师生翻墙外出学院也不晓得，这是学院管理体制不严，机制不落实引致。

4、学校保安巡视工作不到位。

5、校方责任寿险有关条款规定：“被寿险人的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理机制有疏失，或则管理纷乱，存在安全隐患，而未及时采取举措”，“对未成年中学生私自离校等与师生人身安全直接相关的信息，被寿险人发觉或则晓得，但未及时告知未成年中学生的监护人，造成未成年师生因脱离监护人的保护而发生伤害”，按照这一规定交通事故索赔申请书，该车祸属校方责任，应予赔付。按照以上五条，特提出赔偿申请。

赔偿人：陈基

2015年5月12日

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